A1-Bescheinigung

Angaben des Beschäftigten zur Beantragung einer A1-Bescheinigung

Antragsnummer

Label

Antragsteller/-in

Name*

Vorname*

Geschlecht*

Geburtsdatum*

Geburtsland*

Geburtsort*

Staatsangehörigkeit*

E-Mail Antragsteller/-in*

Telefonnummer

Angaben zur Dienstreise

Dienstreisenr.

Ort*

Land (EU Mitgliedstaat)*

Anreisedatum*

Abreisedatum*

Anschrift im Wohnstaat

Ort*

PLZ*

Land*

Anschrift im Aufenthaltsstaat

Keine feste Einsatzstelle im Ausland

Adresse, wenn vorhanden

Straße

Hausnummer

Anschriftenzusatz

Land

PLZ

Ort

Angaben zur Krankenkasse / Rentenversicherung

Beschäftigungsverhältnis:*

Beamte*r

Angestellte*r

Art der Versicherung:*

privat versichert

gesetzlich versichert

Name der Krankenkasse*

Sozialversicherungsnummer*

Bestätigung

A1-Bescheinigung für den/die Antragsteller*in

A1-Bescheinigung von SV.NET*

Notiz / Bemerkung

Bestätigung