A1 Bescheinigung

Angaben des Beschäftigten zur Beantragung einer A1-Bescheinigung

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Geburtsort*

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Land*

Angaben zur Dienstreise

Dienstreisenr.*

Ort*

Land (EU Mitgliedstaat)*

Anreisedatum*

Abreisedatum*

Anschrift im Aufenthaltsstaat

Keine feste Einsatzstelle im Ausland

Adresse, wenn vorhanden

Einsatzstelle

Straße

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Ort

Land (EU Mitgliedstaat)

Angaben zur Krankenkasse / Rentenversicherung

Beschäftigungsverhältnis:*

Beamte*r

Angestellte*r

Art der Versicherung:*

privat versichert

gesetzlich versichert

Vollständiger Name der Krankenkasse*

Sozialversicherungsnummer*

Bestätigung

A1-Bescheinigung für den/die Antragsteller*in

A1-Bescheinigung von SV.NET

Notiz / Bemerkung

Bestätigung